|
Хорошего врача народ прокормит
Авторство афоризма «Хорошего врача народ прокормит» приписывают Сталину, Калинину, Луначарскому, Семашко. Я его услышала из уст Михаила Николаевича Сергеева, уполномоченного по качеству медицинской помощи (КМП) в Кронштадтском районе, который в свою очередь сослался на бывшего министра здравоохранения, хирурга Юрия Шевченко. Михаил Николаевич - также заместитель главного врача городской больницы № 36 по качеству медицинской помощи. Встреча состоялась в преддверии Дня медицинского работника, когда мы оба знать не знали, что буквально завтра главной новостью июня станет не празднование профессионального праздника в Доме офицеров, а обсуждение проблем кронштадтского здравоохранения на страницах «КВ».
Михаил СЕРГЕЕВ:
«При оказании медицинской помощи я призываю врачей
всегда действовать в интересах больного,
и надеюсь, что мой призыв будет услышан».
Из личного дела
Михаил Николаевич СЕРГЕЕВ. 34 года. 11 лет назад закончил медицинский университет. Начинал санитаром, медбратом; обучаясь в клинической ординатуре 31-й больницы, параллельно работал врачом. Терапевт высшей квалификационной категории, клинический фармаколог, кандидат медицинских наук. |
Мы говорили о качестве медицинской помощи. «Хорошего врача народ прокормит» означает, что интуитивно каждый, кто обращался за медпомощью, понимает, что такое качество медицинского обслуживания, и то, что за него не грех и заплатить. В нашем диалоге ни разу не прозвучало слово «реформа», однако борьба за качество медицинской помощи идет в области реформирования: если до недавнего времени страховые компании оплачивали оказанные медицинские услуги, то теперь полностью оплачиваются только услуги надлежащего качества.
Как улучшить качество?
На основании Закона Санкт-Петербурга «О контроле качества медицинской помощи» в городе организована служба качества медицинской помощи. Как сказал доктор медицинских наук, профессор Российской военно-медицинской академии, депутат Законодательного Собрания Санкт-Петербурга Игорь Тимофеев, медицинская помощь не может быть высокого или среднего качества - она бывает только качественной или некачественной. Сергеев работает уполномоченным по КМП в Кронштадтском районе с 10 января 2008 года. И свою задачу видит в том, чтобы не оценивать качество, а улучшать его. И хотя видение кронштадтского уполномоченного по качеству отличается от видения Тимофеева, наша беседа проходит в предложенных Сергеевым координатах - улучшения качества медицинской помощи в Кронштадте. Что же для этого делается?
Экзпертиза
За два года эксперты больницы, поликлиники и независимые эксперты качества медицинской помощи при содействии филиала страховой компании «МАКС-М» провели 388 экспертиз КМП в травматологии, терапии, кардиологии, пульмонологии, хирургии. Были выявлены дефекты в организации и оказании медицинской помощи, которые проанализировали и учли в работе подразделений больницы и поликлиники.
«МАКС-М» здесь не случайно: оплата оказанных медицинских услуг производится с учетом качества. На 2010 год запланировано проведение не менее 200 экспертиз, в частности, повторных.
- Обобщение и анализ результатов экспертизы качества помощи, оказанной пациентам, позволяет выявить систематические ошибки, понять их причины и, что самое главное, предупреждатьдить их появление в дальнейшем, - считает руководство больницы.
Анкетирование
Помимо экспертизы, в 2008 и 2009 годах проводили анкетирование пациентов всех отделений больницы, чтобы узнать субъективное мнение о качестве медицинской помощи. Опрашивали по сто человек. Я держала в руках эти анкеты и штук 30 внимательно прочитала. Спрашивали: не долго ли пришлось ожидать в приемном отделении, вежливы ли врачи и медсестры, хорошо ли кормят, хватает ли лекарств… По критерию вежливости и внимательности медики - сплошные отличники! Средние же баллы таковы: в 2008 году общая оценка удовлетворенности оказанной медпомощью - 4 балла, а в 2009 году - 4,6 балла.
Компьютерный томограф
Страшнее зверя в мире нет: и стоит он дорого, и работает лениво. Уполномоченный по качеству реабилитировал компьютерный томограф таким образом:
- Ежегодно в Кронштадте госпитализируются более 200 человек с инсультом. Введение в 2010 году в строй компьютерного томографа позволило достичь 100% охвата исследованием госпитализированных пациентов с инсультами, что является одним из индикаторов качества медицинской помощи при этих заболеваниях. И это большое достижение, потому что многих больных с нарушением мозгового кровообращения транспортировать в другие учреждения для томографии нельзя. Томография должна работать круглосуточно и, круглосуточно должны быть рентгенологи, которые могут расшифровывать томограммы. Это 4,5 ставки. У нас пока работает только один доктор.
Это структурный компонент качества медицинской помощи, который пока хромает. Однако рентгенологов не хватает по всему Петербургу, и Комитет по здравоохранению набирает врачей на специализацию и обучает за счет бюджета, поэтому, надеюсь, проблема будет решена.
Амбулаторно-консультативное отделение
Пациенты с различными сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, эндокринными, почечными заболеваниями могут прийти на амбулаторно-консультативный прием в больницу. Врач общей практики в поликлинике в течение 12 минут общения не всегда может разобраться в сложном случае. С целью устранить диагностическую неясность, больной может обратиться в амбулаторно-консультативное отделение. Есть люди, которые нуждаются в консультации нефролога, эндокринолога, гастроэнтеролога. Для города с населением в сорок тысяч вообще не положен нефролог, а нуждаются в этой консультации не менее 170 человек. Какой выход? Ехать на Жуковского, дом 1, записываться и через два месяца идти на прием? В амбулаторно-консультативном отделении можно получить не только консультацию, но и обследование. Таким образом, специализированная помощь приближается к населению. Консультация и обследование оплачиваются по ОМС при направлении в установленном порядке или, - на платной основе, если есть желание прийти за помощью в удобное для себя время, минуя поликлинику, или привезти на консультацию родственника из другого региона.
- Врачи амбулаторно-консультативного отделения готовы оказывать помощь специалистам поликлиники при необходимости. Я тоже планирую вести консультативный прием.
Ликбез для больных и их родных
Просвещение, а вернее невежество, населения в вопросах поддержания здоровья - колоссальная проблема. Руководство больницы будет организовывать просвещение и обучение пациентов, которые имеют сердечно-сосудистые заболевания в рамках дневного стационара. Дневной стационар в больнице уже работает. Опыт школ здоровья показывает, что это эффективно, так как пациенты, получающие образовательную поддержку, реже госпитализируются. Это также одна из форм медицинской деятельности, которая позволяет экономить ресурсы здравоохранения.
«Самыми лучшими врачами в мире являются доктор Диета, доктор Покой и доктор Весельчак»
Джонатан Свифт
|
Активный вызов
В больнице пришли к выводу, что нельзя возлагать ответственность за здоровье человека только на самого человека и его родственников. Если человек имеет сложное заболевание, на амбулаторном этапе должен быть активный вызов к врачу.
- Проблема заключается в том, что мы получаем экстренных больных, когда могли бы спокойно заниматься плановыми. Экстренный больной требует больших затрат при, извините, не гарантированном хорошем исходе. Далеко не все пациенты, госпитализированные с инсультом, наблюдаются участковыми врачами после выписки. Это связано с отсутствием в поликлинике информации о выписке таких пациентов и является фактором, повышающим риск повторного инсульта. Поэтому для обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи пациентам с этими и другими заболеваниями по настоянию начальника отдела здравоохранения Кронштадтского района Е. В. Братчикова с лета 2009 года из больницы с согласия пациента один экземпляр выписки направляется в поликлинику. Мы создаем районный регистр пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, имемической болезнью сердца с целью организации активного ведения этих пациентов. В базе данных уже 1176 человек с нарушением мозгового кровообращения и 1168, госпитализированных в предынфарктном состоянии или с инфарктом миокарда в 2006-2009 годах.
Врачебные и медицинские ошибки
- Ошибки есть всегда, только значимость этих ошибок разная, - считает Михаил Николаевич. - Где-то не дописали, а где-то не то сделали, где-то не позвонили, а кому-то не рекомендовали. И последствия у ошибок могут быть разные. Существует классификация ошибок и … ненадлежащего качества медицинской помощи. И возможности оценки качества имеются. АТЭ КМП - Автоматизированная Технология Экспертизы Качества Медицинской Помощи. Это не машина - это алгоритм. Разработан в Санкт-Петербурге.
Создали акушерско-гинекологическое отделение, оснащенное в соответствии с самыми современными требованиями в этой области, и потеряли в родах мать троих детей. Трагедия до сих пор не дает покоя многим кронштадтцам. Что произошло? Этот вопрос «КВ» задавал и начальнику здравотдела, и заведующей акушерско-гинекологическим отделением. Ответа «КВ» не дали, ссылаясь на то, что идет прокурорская проверка. Пользуясь случаем, задаю тот же вопрос уполномоченному по качеству медицинской помощи:
- Что произошло и как произошло, мы знаем. За это время проведены экспертиза, внутриведомственная экспертиза, состоялась городская клинико-экспертная комиссия. Что-то можно понять, что-то можно объяснить, хотя и нельзя оправдать. Ошибка врачебная - это потенциально предотвратимое действие-бездействие, которое привело к смерти. Имела место врачебная ошибка, и она была предотвратима. Говорить о другом возможном исходе однозначно нельзя. Возникла тяжелая клиническая ситуация, которая быстро развивалась. Даже если бы были своевременно приняты правильные решения, не было гарантии, что всё завершилось благополучно… Это мнение и судебно-медицинской экспертизы. Одна из самых страшных ситуаций в акушерстве, когда никто не знает, как она может разрешиться. Была совокупность факторов.
До июня 2009 года, задолго до открытия, было понятно, что наблюдается рост рождаемости и надо готовиться. Ставили вопрос об увеличении штата в Комитете по здравоохранению, в районной администрации. Однако на волне кризиса увеличения ставок нам не дали. И ночью 24 октября, когда рожала женщина, дежурил один акушер-гинеколог и анестизистка-реаниматолог, не было сестры-анестезистки, которая, однако, прибыла в отделение из основного здания больницы в течение 15 минут после вызова. Сыграло отрицательную роль и то, что в течение полутора лет отделение по акушерскому профилю не работало - у докторов не было практики.
Штаты увеличили только с 15 апреля 2010 года. Теперь в роддоме два акушера-гинеколога и акушерок больше, решен вопрос с сестрами-анестезистками.
Благодарность не взятка, а личные отношения
Оснащенный по последнему слову техники роддом славится еще и тем, что к «платным» пациентам там относятся хорошо, а к «бесплатным» не очень. При этом общеизвестно, что лицензии на оказание медицинских услуг до апреля 2010 года не было. Общеизвестна и «такса» - за ведение родов. На это уполномоченный по качеству ответил, что «благодарность» доктору или акушерке, которая производится вне кассы - это личные взаимоотношения в рамках общения конкретной пациентки и доктора, и никогда администрация за них нести ответственность не будет.
- Мне неизвестно случая, чтобы кто-то пришел и написал заявление, жалобу. Есть официальное обращение - будет официальный ответ. Про «благодарности» всем известно. «Хорошего врача больные сами прокормят», - так сказал академик Шевченко, будучи министром здравоохранения. Если министр разрешил, то, что там говорить?
Реформирование будет продолжаться
Реформы, направленные на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, проводятся не только в Санкт-Петербурге. В некоторых регионах пилотные проекты были запущены уже в 2007-2008 годах. Отчеты о том, как они проходили, при желании может прочитать любой человек. Наши молодые управленцы-медики идут своим путем. Симптоматично, что за новое взялась команда кандидатов медицинских наук: начальник здравотдела Братчиков, главврач горбольницы Васильев, главврач поликлиники Гера, уполномоченный по КМК Сергеев. Отчеты по пилотным проектам, кстати, тоже написаны учеными. Хорошо это или плохо - оценивать не могу, так как не считаю себя экспертом в сфере здравоохранения. Каково, однако, жить в эпоху перемен и быть в центре социальных экспериментов - тому в истории мы тьму примеров слышим.
В ближайшем будущем в планах кронштадтских реформаторов также - ремонт отделения реанимации с увеличение количества мест, обучение и воспитание молодых специалистов.
Надежда РЫБАКОВА
Фото автора
Ответы на все вопросы даст суд
За информацией о ходе расследования по факту гибели роженицы в акушерско-гинекологическом отделении больницы № 36 «КВ» обратился к помощнику руководителя следственного отдела по Кронштадтскому району Следственного управления Следственного Комитета при прокуратуре РФ Марине Анатольевне ТИХОНОВОЙ:
- В конце декабря 2010 года возбуждено уголовное дело в отношении врача акушера-гинеколога С. По статье 109 ч. 2 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Длительное время проходила комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая дала окончательный ответ о причине смерти. Расследование практически закончено, но точку поставит суд. Предварительно могу сказать, что в злополучную ночь врач дежурил один и в экстремальной ситуации должен был действовать незамедлительно без самонадеянности и легкомыслия. Хотя квалификация его не очень высока, восемь лет трудового стажа, но, в основном, гинеколога. А где взять высокопрофессиональные кадры? Другое дело, что С. нужно было вовремя обратиться к старшему товарищу, набрать телефонный номер заведующей отделением, но доктор позвонил слишком поздно. И дежурившим в больнице хирургу и анестезиологу - тоже.
Почему не сделали планового кесарева сечения? На основании Методического письма Минздрава от 13 марта 2007 года показаний для проведения операции не было. Заведующая отделением - врач высокой квалификации смотрит всех рожениц, да и сами роды протекали нормально. Осложнения начались после родов. Профессор академии постдипломного образования (МАПО), доктор медицинских наук Репина, возглавлявшая городскую экспертную комиссию, пришла к выводу, что была неверно выбрана лечебная тактика - правильной терапией можно было справиться с массивной кровопотерей.
На тот момент для оказания экстренной медицинской помощи объективно условий создано не было. Однако окончательно ответы на все вопросы даст суд. |
|
